Наверх
  • История болезни с диагнозом олигофрения

    Олигофрения видео скачать






    Истории болезни по олигофрениям

    Аболмасов ортопедическая стоматология скачать бесплатно Акушерство и гинекология учебник Амбулаторная карта по офтальмологии Беременность 36 недель истории родов История болезни История болезни лор История болезни по детской хирургии История болезни по инфекционным болезням История болезни по стоматологии История болезни по урологии История болезни по фтизиатрии чередниченко Медицинская литература скачать бесплатно Медицинские журналы скачать бесплатно Медицинские рефераты Мкб 10 скачать Нормальная физиология человека Окороков внутренние болезни Патологическая физиология Плевропневмония история болезни Реферат по гигиене Реферат по хирургии Роды видео скачать Терапевтическая стоматология боровский скачать бесплатно Учебник по генетике Учебник по патологической анатомии Физиология человека скачать учебник Шпаргалки по инфекционным болезням Шпаргалки по микробиологии Шпоры по педиатрии

    Rp kavitoni



    Все для студента медика » Истории болезни по психиатрии и психологии » Олигофрения
      Дата: 26-09-2010, 16:35

      Олигофрения

       
      Официальные данные

      1. Ф.И.О. больного: Германович Инесса Владимировна
      2. Возраст: 11 лет
      3. Образование: учащаяся 4 класса специализированной школы
      4.Место жительства: Мордовия, г. Инсар
      Ф.И.О. близких родственников, их адреса: директор интерната:
      Дата поступления: 9.09.10г.
      5. Предварительные диагноз: олигофрения неясного генеза в стадии умеренной дебильности, синдром эмоционально-волевых нарушений.
      6. Клинический диагноз: олигофрения неясного генеза в стадии умеренной дебильности, синдром эмоционально-волевых нарушений.

      Жалобы
      Самостоятельно не предъявляет.
      Со слов сопровождающего: на отставание в развитии от сверстников, раздражительность, плохую речь.


      Анамнез жизни
      (со слов сопровождающего)
      1. Наследственность. Наследственность психопатологически не отягощена. Наличие в роду страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции отрицает. О выкидышах, мертворождениях у матери не знает.
      2. Зачатие и утробный период. Возраст матери во время зачатия 22 года, Возраст отца 24 года. Не исключается алкогольная интоксикация у матери в момент зачатия. Какая по счету беременность, как протекала, течение родов не знает. Родители лишены родительский прав в 2000 году.
      3. Младенческий и дошкольный возраст. Воспоминания детства не ясные. Во сколько пошла, начала говорить не помнит. В детский сад не ходила. В 2000 г. родителей лишили родительских прав и девочка была отправлена в Рузаевский детский дошкольный дом. С первого класса была переведена в Инсарскую вспомогательную школу.
      4. Период обучения (в интернате). Учиться любит, но прилежанием не отличаестся. Плохо дается математика, нравится русский и литература. Оценка по поведению-3. Принимала участие в художественной самодеятельности.
      5. Социально – бытовые условия, географические условия места жительства. Проживает в интернате г. Инсара.
      9. Перенесенные заболевания: простудные (до 3х раз в день), энурез. Вирусный гепатит В, туберкулез легких отрицает. Аллергологические реакции на лекарственные препарата, пыль, шерсть животных, пыльцу растений отсутствуют. Кровь и кровезаменители не переливались. Вредных привычек не имеет.
      Анамнез заболевания
      (со слов сопровождающего)
      Является подопечной Инсарской вспомогательной школы-интерната. Успеваемость слабая. По характеру капризна, упряма. Неоднократно находилась на лечении в Республиканской Психиатрической Больнице с нарушением поведения. Последняя выписка из Республиканской Клинической Больницы в 2009 году с улучшением. Поддерживающее лечение не принимала. На уроках отвлекаема, неусидчивая. Со школьной программой справляется с трудом, вступает в конфликты с учителями, на замечания не реагирует. Поступила на повторный курс лечения в Республиканскую Психиатрическую Больницу.

      Соматическое исследование
      Внешний вид. Рост 138 см, вес 32 кг. Признаки преждевременного увядания отсутствуют. Неряшливый вид.
      Телосложение астеническое, пропорциональное –Строение черепа, стоп, ушных раковин, зубов, челюстей без особенностей. Пальцы на кистях рук укорочены. Отмечается курчавость волос, линия роста волос правильная.
      Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы смуглого цвета, умеренной влажности. Функции сальных и потовых желез не нарушены. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Полость рта не санирована. Миндалины чистые, налётов нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферических отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный.
      Костно – мышечная система: мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
      Полость рта: слизистая оболочка полости рта и глотки чистая, розовая, влажная. Губы умеренной влажности, герпеса нет. Десны розовой окраски, крепкие, не кровоточат. Язык слегка обложен белым налетом у корня, влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу. Спецефического запаха изо рта нет.
      Полость рта, придаточные пазухи: Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Искривлений носовой перегородки, рубцов нет. Носовое дыхание свободное, слух не нарушен.
      Органы кровообращения: верхушечный толчок выявляется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии. Сердечный толчок выпячивается в прекордиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации визуально не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 65 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

      Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
      правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, 4 межреберье
      левая на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
      верхняя по верхнему краю 3 ребра
      Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
      правая правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
      левая по среднеключичной линии.
      верхняя на уровне хряща 4 ребра.

      Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

      При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение громкости тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Отеков нет.
      Органы дыхания: при осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры.
      Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич¬ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Перкуторный звук над всей поверхностью легких с коробочным оттенком. Ширина полей Кренига - 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
      Нижний край легких
      линия справа слева
      Парастернальная 7 ребро -
      Среднеключичная 7 ребро -
      Передняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
      Средняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
      Задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро
      Лопаточная 10 ребро 10 ребро
      Околопозвоночная 11 ребро 11 ребро

      Подвижность нижнего края легких
      Вверх Вниз
      Линия Слева Справа Слева Справа
      средняя подмышечная 1 см. 1 см. 1 см. 1 см.
      задняя подмышечная 1 см. 1 см. 1 см. 1 см.

      Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное с жестковатым оттенком, отмечаются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
      Органы пищеварения: Акт глотания не нарушен. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; брюшной пресс удовлетворительно развит, пупочное кольцо не расширено. При глубокой пальпации и перкуссии органов брюшной полости патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 8 см; по передне-срединной – 7 см; по краю левой реберной дуги – 6 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна. Размеры селезенки при перкуссии: 75 см. При аускультации живота – шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.
      Мочеполовая система: поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Наружные половые органы без патологии. Отеки на лице не выявлены.
      Неврологическое исследование
      Черепно-мозговые нервы.
      I пара ( n. olfactorius). Запахи различает хорошо, гипо-, гипер-, пароосмии не выявлено.
      II пара (n. opticus). Острота зрения ОD=1,0; ОS=1,0. Поля зрения не выпадают, цветоощущение не нарушено.
      III пара (n. oculomotorius), IV пара (n. trochlearis), VI пара (n. abducens). Движения глазных яблок в полном объеме, паралич взора, страбизм, нистагм, диплопия отсутствуют. Реакция зрачков на свет вызывается (прямая и содружественная). Конвергенция и аккомодация не нарушены. Глазные щели симметричные. Птоз, миоз, экзофтальм не выявлены.
      V пара (n. trigeminis). Неприятных ощущений (покалывания, жжения и других) в области лица нет. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва болезненности нет. Нижнечелюстной рефлекс вызывается. Нарушения чувствительности на лице нет. Конъюктивальный и корнеальный рефлексы положительны.
      VII. пара (n. facialis). Ассиметрии лица нет, носогубные складки симметричные. Произвольные движения мышц, наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, показываниезубов производит в полном объеме, симметрично. Щеки надувает, лагофтальм, гиперакузия, симптом Хвостека не наблюдается.
      VIII пара (n.vestibulocochlearis). Острота слуха – шепотная речь 6/6 м. Головокружений, ощущения смещения в какую-либо сторону тела или окружающих предметов нет. Нистагм (горизонтальный, вертикальный ротаторный) отсутствует .
      IX пара (n. glossopharingeus). X пара (n. vagus). Голос звонкий.. Движение мягкого неба равномерно с обеих сторон, язычок по средней линии. Небный рефлекс вызывается. Вкус на задней трети языка на горькое и сладкое сохранен, извращений вкуса нет.
      XI пара (n. accesorius). Повороты головы в стороны, поднимание плеч и рук выше горизонтального уровня, сближение лопаток свободное, в полном объеме. Атрофии грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и трапецевидной мышцы не выявлено. Атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка отсутствует.
      Движения туловища и конечностей. Активные и пассивные движения в полном объеме, мышцы в нормальном тонусе; изменений при смехе, испуге нет. Координация движений не нарушена (пальценосовую, указательную, пяточно-коленные пробы выполняет правильно. Походка прямая, в позе Ромберга устойчива. Движения содружественные, адиадохокинеза нет. Речь тихая, замедленная.).
      Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой мышцы плеча, трехглавой мышцы, корпорадиальный, коленный рефлекс, с ахилова сухожилия вызываются, симметричные. Суставные: Майера, Лери вызываются, D=S . Кожные: брюшные, подошвенные положительные, D=S. Патологические: Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Янишевского, хоботковый отрицательные.
      Чувствительность. Температурная, болевая, тактильная не нарушены. Глубокие виды чувствительности (мышечно-суставное, суставное чувство, вибрационное, чувство давления) не нарушены. Сложные виды чувствительности (чувство локализации, дискриминации, стереогноз, двумерно-пространственное чувство) не нарушены. Болезненности нервов при пальпации точек Керера, Ваеке, Гарра не выявлено. Симптомов натяжения нет. Менингиальные знаки: Брудзинского, Кернига, Бехтерева, ригидность затылочных мышц, симптом “одеяла” и другие отсутствуют.
      Железы внутренней секреции. Без особенностей. Щитовидная железа – форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягко-эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптом Грефе, Мебиуса, Штелльвага, Дальримпля отрицательные.
      Вегетативная нервная система. Кожа обычной окраски, умеренной влажности, теплая, средней толщины, умеренной плотности, эластичность и целостность ее не нарушены. Подкожно-жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги – 1,5 см, около пупка – 2,5 см. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Кожные железы функционируют нормально, повышенной потливости нет, пот густой, запах терпкий, появляется после физической нагрузки в умеренном количестве.
      Дермографизм белый, не стойкий, исчезает через несколько секунд после раздражения.
      Мышечная система развита удовлетворительно, тонус нормальный, трофика не нарушена.
      Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 65 в минуту, нормального напряжения.
      Язык влажный, чистый, розовый, вкусовые сосочки хорошо выражены.
      Чувство голода ощущает, аппетит нормальный, после приема пищи наступает насыщение. Чувство жажды испытывает после приема острой, соленой пищи. Количество выпиваемой жидкости за сутки – 1-1,5л.
      Засыпает хорошо, но часто просыпается. Часто видит сны (цветные, черно-белые).

      Психопатологическое исследование
      1. Сфера сознания. Во времени, месте, окружающей обстановке ориентируется правильно. На вопрос: “Год, дата, месяц, где Вы находитесь?” отвечает правильно”. Сознание не нарушено.
      2. Сфера восприятия. Акт восприятия собственного тела, личности, окружающего мира без отклонений. Сенестопатии, иллюзии нарушения сенсорного синтеза, галлюцинации и галлюцинозы не выявлены.
      3. Сфера внимания, памяти, интеллекта. Внимание неустойчиво, быстро отвлекается на внешние раздражители. Концентрация внимания снижена во времени. Уровень самооценки снижен. Интеллект низкий. Установок на будущее нет. Кругозор не широк.
      4. Сфера мышления. Мышление незначительно замедлено по темпу, с признаками конкретности. Навязчивые, сверхценные, бредовые идеи отсутствуют. Бреда нет.
      5. Сфера чувств: Раздражительна, легко возбудима, эмоционально лабильна.
      6. Сфера двигательно-волевая. Двигательно расторможена, бегает по кабинету. Фон настроения неустойчивый, склонна к раздражительности. Во время беседы отвлекаема, вертится на стуле. Неусидчива. Эмоции подвижны.
      7. Экспериментально-психологическое исследование
      Внимание: назвать месяца в обратном порядке отказался. По методу Крепелина с трудом правильно вычла из 100 по 7 один раз (86), далее – не может.
      Память: из 10 названных слов повторила правильно 6 слов в путанном порядке: белка, дерево, ребенок, лес, боль, человек ; мышь, фрукты, собака, лист – не запомнил. Объем памяти – 6 ЕД.
      Комбинаторика: в предложенных словах пропущенные буквы вставила с затруднением: наб-р (набор), лист-к (листок),яг-да (ягода).
      Мышление:
      а) анализ: на вопрос “Что такое “мебель”?”, - отвечает: “Есть стулья, шкаф, стол”. На вопрос: ” Что такое “магазин”?”, - отвечает: “Там покупают продукты и другое”.
      б) синтез: назвать одним словом: ромашка, василек, фиалка – “цветы”; стол, стул, шифоньер, кровать – “мебель”;
      в) исключение: кепка, шляпа, фуражка, сапоги – “лишние “сапоги”, потому что их на ноги надевают”; тарелка, вилка, кастрюля, сапоги – “лишние “сапоги”, потому что это обувь”;
      г) разница: различие между скупостью и бережливостью называет в следующем: “Бережливый – кто бережет, скупой – ему достаточно, а он не дает, говорит, что нет”.
      Абстракция: объяснить смысл поговорки, крылатой фразы:
      а) мал золотник, да дорог – “ вещь маленькая, но нужная”;
      б) “золотые руки” – “кто умеет все хорошо делать и у него хорошо получается”.
      Сравнение понятий: найти общее и отличия: дуб, береза – “это деревья”; луна - солнце: “луна – вечером, солнце – светит днем”; корзина – сова: “корзина – вещь, сова - птица”; доктор – медсестра: “доктор старше медсестры, все работают в больнице”.
      Заключение: внимание снижено, неустойчиво, отвлекается на внешние раздражители, концентрация внимания непродолжительна по времени; способность к комбинаторике снижена; мышление замедлено по темпу, с признаками конкретности; абстрагирование недостаточно развито; объем памяти снижен – 6 ЕД; при сравнении двух понятий выделяет малозначимые признаки.


      Дополнительные и специальные методы исследования:
      1. Общий анализ крови.
      2. Общий анализ мочи.
      3. Анализ крови на СПИД и RW.
      4. Кал на яйца глист.
      5. Анализ кала на кишечную группу.
      6. Анализ крови на сахар.
      7. Биохимический анализ крови.
      8. ЭКГ.
      9. М –ЭХО.
      10. R – грамма органов грудной клетки.
      11. УЗИ органов брюшной полости.
      12. Консультация окулиста.
      13. Консультация невропатолога.
      14. Логопедическое обследование.
      Результаты дополнительных методов исследования.
      1.Общий анализ крови от 20.09.10.:
      Hb – 128 г/л
      Лейкоциты – 4,9  /л
      Эозинофилы – 2 %
      Нейтрофилы: сегментоядерные – 68 %
      Лимфоциты – 20 %
      Моноциты – 6 %
      СОЭ – 4 мм/ч
      Заключение; показатели соотвествуют норме.
      2.Общий анализ крови от 10.09.10.:
      Hb – 130 г/л
      Лейкоциты – 6,0  /л
      Эозинофилы – 1 %
      Нейтрофилы: сегментоядерные – 70 %
      Лимфоциты – 24 %
      Моноциты – 4 %
      СОЭ –7 мм/ч
      Заключение; результаты соотвествуют норме.

      3.Общий анализ мочи от 20.09.10.:
      Прозрачная
      Цвет – желтая
      Среда – кислая
      Удельный вес – 1011
      Белок - нет
      Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
      Клетки эпителия – 1-2 в поле зрения
      Эритроциты – нет
      Оксалаты - нет
      Заключение: результаты соотвествуют норме.
      4.Общий анализ мочи от 10.09.10.:
      Прозрачная
      Цвет – желтая
      Среда – кислая
      Удельный вес – 1013
      Белок - нет
      Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
      Клетки эпителия – 1-2 в поле зрения
      Эритроциты – нет
      Оксалаты - нет
      Заключение: результаты соотвествуют норме.

      5.Биохимический анализ крови от 17.11.00.:
      билирубин общий - 6,8 мкмоль/л
      Заключение: результат соответствует норме.

      6.Кровь на RW от 10.09.10.: отрицательный.

      7.Кал на яйца глист от 10.09.10.: я/г не обнаружены.

      8.Кал на кишечную группу от 10.09.00.; микроорганизмы семейства кишечных, рода Шигелл, сальмонелл, ЭПКП не выделены.

      9.Логопедическое обследование. В контакт вступает по вопросам. Словарный запас бедный. Запас школьных знаний мал. На письме дисграфия. Текст пересказывает с помощью наводящих вопросов. Артикуляция вялая. Звукопроизношение нарушено. Фонематический слух снижен. Таблицу умножения знает слабо. Внимание не устойчиво. Двигательно расторможена. Эмоционально- волевая незрелость. Познавательная деятельность снижена. Заключение: Речевое недоразвитие при интеллектуальной недостаточности.

      10.УЗИ органов брюшной полости. Заключение: без патологии

      11.Консультация окулиста. Заключение: Острота зрения ОD=1,0; ОS=1,0. Поля зрения не выпадают, цветоощущение не нарушено. Глазное дно без патологии.



      Дневник курации
      27.09.10.
      Жалоб на головную боль. Общее состояние удовлетворительное. Внешне опрятна, но за своим внешним видом следит с напоминанием. Контакту доступна. На лице периодически возникает неадекватная улыбка. Фон настроения неустойчив, упряма, склонна к частым сменам настроения. Задирается к детям, подражает в поведении детям старшего возраста. Внимание отвлекаемо. Интересы игровые. Режиму подчиняема. Требует к себе повышенного внимания. Сон и аппетит хорошие. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      24.09.10
      Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Большую часть времени проводит в игровой комнате. Задирается с детьми старшего возраста. Треуюет к себе повышенного внимания. Фон настроения переменчив.. Занимается с логопедом с уговорами. К познавательной деятельности не стремится. Сон и аппетит хорошие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      23.09.10
      Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Время проводит в игровой комнате. Задирается к детям младшего возраста. Требует к себе повышенного внимания. Фон настроения переменчив, капризная. Склонна к импульсным поступкам. За своим внешним видом не следит. Сон и аппетит не нарушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.


      22.09.10.
      Жалоб не предъявляет. Головная боль не беспокоит. Ночь спала хорошо. Общее состояние удовлетворительное. Контакту по вопросам доступна, отвечает в плане заданного, многоречива, дистанции не соблюдает. На лице периодически возникает неадекватная улыбка. Фон настроения неустойчив, склонна к частым сменам настроения. Задирается к детям младшего возраста. Внимание отвлекаемо. Режиму подчиняема. Требует к себе повышенного внимания. Сон и аппетит хорошие. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      21.09.10.
      Жалоб не предъявляет. Головная боль не беспокоит. Общее состояние удовлетворительное. Внешне опрятна, но за своим внешним видом следит с напоминанием. Контакту по вопросам доступна, отвечает в плане заданного, многоречива, дистанции не соблюдает. На лице периодически возникает неадекватная улыбка. Фон настроения неустойчив, упряма, склонна к частым сменам настроения. Задирается к детям, подражает в поведении детям старшего возраста. Внимание отвлекаемо. Интересы игровые. Режиму подчиняема. Требует к себе повышенного внимания. Сон и аппетит хорошие. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      20.09.10
      Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Большую часть времени проводит в игровой комнате. Задирается с детьми старшего возраста. Треуюет к себе повышенного внимания. Фон настроения переменчив, капризная. Склонна к импульсным поступкам. Занимается с логопедом с уговорами. К познавательной деятельности не стремится. Сон и аппетит хорошие. Энурез отмечается ночной эпизодически. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      17.09.10
      Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Время проводит в игровой комнате, бесцельно бегает по отделению. Задирается к детям старшего возраста. Требует к себе повышенного внимания. Фон настроения переменчив, капризная. Склонна к импульсным поступкам. Занимается с логопедом с уговорами. За своим внешним видом не следит. К познавательной деятельности не стремится. Энурез отмечается ночной эпизодически. Сон и аппетит не наршуны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул не нарушен.

      Диагноз и его обоснование

      Диагноз: олигофрения неясного генеза в стадии умеренной дебильности, синдром эмоционально-волевых нарушений.

      Выставлен на основании:
      1. Жалоб (со слов сопровождающего): на отставание в развитии от сверстников, раздражительность, плохую речь.
      2.Анамнеза жизни (со слов сопровождающего): Возраст матери во время зачатия 22 года, Возраст отца 24 года. Не исключается алкогольная интоксикация у матери в момент зачатия. Учиться любит, но прилежанием не отличаестся. Плохо дается математика, нравится русский и литература. Оценка по поведению-3.
      3. Анамнеза заболевания (со слов сопровождающего): Является подопечной Инсарской вспомогательной школы-интерната. Успеваемость слабая. По характеру капризна, упряма. Неоднократно находилась на лечении в Республиканской Психиатрической Больнице с нарушением поведения. Последняя выписка из Республиканской Клинической Больницы в 2009 году с улучшением. Поддерживающее лечение не принимала. На уроках отвлекаема, неусидчивая. Со школьной программой справляется с трудом, вступает в конфликты с учителями, на замечания не реагирует. Поступила на повторный курс лечения в Республиканскую Психиатрическую Больницу.
      4. Данных психопатологического исследования: Внимание неустойчиво, быстро отвлекается на внешние раздражители. Концентрация внимания снижена во времени. Уровень самооценки снижен. Интеллект низкий. Установок на будущее нет. Кругозор не широк. Мышление незначительно замедлено по темпу, с признаками конкретности. Эмоционально лабильна, склонна к раздражительности, задириста.
      Двигательно расторможена, бегает по кабинету. Фон настроения неустойчивый, склонна к раздражительности. Во время беседы отвлекаема, вертится на стуле. Неусидчива. Эмоции подвижны.
      5. Данных экспериментально-психологического исследования: По методу Крепелина с трудом правильно вычла из 100 по 7 один раз (86), далее не может. Из 10 названных слов повторил правильно 6 слов в путанном порядке: белка, дерево, ребенок, лес, боль, человек ; мышь, фрукты, собака, лист – не запомнил. Объем памяти – 6 ЕД. В предложенных словах пропущенные буквы вставила с затруднением: наб-р (набор), лист-к (листок),яг-да (ягода). На вопрос “Что такое “мебель”?”, - отвечает: “Есть стулья, шкаф, стол”. На вопрос: ” Что такое “магазин”?”, - отвечает: “Там покупают продукты и другое. Сравнение понятий: найти общее и отличия: дуб, береза – “это деревья”; луна - солнце: “луна – вечером, солнце – светит днем”; корзина – сова: “корзина – вещь, сова - птица”; доктор – медсестра: “доктор старше медсестры, все работают в больнице”. Заключение: внимание снижено, неустойчиво, отвлекается на внешние раздражители, концентрация внимания непродолжительна по времени; способность к комбинаторике снижена; мышление замедлено по темпу, с признаками конкретности; абстрагирование недостаточно развито; объем памяти снижен – 6 ЕД; при сравнении двух понятий выделяет малозначимые признаки.
      6. Данных дополнительных методов исследования: Логопедическое обследование. В контакт вступает по вопросам. Словарный запас бедный. Запас школьных знаний мал. На письме дисграфия. Текст пересказывает с помощью наводящих вопросов. Артикуляция вялая. Звукопроизношение нарушено. Фонематический слух снижен. Таблицу умножения знает слабо. Внимание не устойчиво. Двигательно расторможена. Эмоционально- волевая незрелость. Познавательная деятельность снижена. Заключение: Речевое недоразвитие при интеллектуальной недостаточности.


      Дифференциальный диагноз
      Данное заболевание следует дифференцировать с психопатоподобной и неврозоподобной шизофренией, с расстройствами личности (смешанная форма).
      Для неврозоподобной шизофрении характерны жалобы ипохондрического характера, мучительные сенестопатии, дисморфомания (убеждение в уродстве какой-либо части тела) в нашем случае больная не предъявляет жалоб вообще и больной себя не считает, явления деперсонализации (изменение самого себя, “незримая стена” между собой и окружающим миром) также не свойственны данной больной – акт восприятия собственного тела, личности, окружающего мира без отклонений; аноректальный синдром (не полный отказ от пищи, заумные, вычурные диеты) у данной больной не наблюдается – аппетит хороший, после приема пищи наступает насыщение, никакой диеты не придерживается; идеи отношения, характерные для неврозоподобной шизофрении, отсутствуют у данной больной. Также необходимо учитывать тот факт, что девочка росла в неблагоприятных социальных условиях, и не последнюю роль могла сыграть предполагаемая алкогольная интоксикация у матери.


      Лечение
      1. Медико – педагогические мероприятия.
      2. Диетотерапия: высококалорийное, регулярное питание с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, а также с высоким содержанием калия (изюм, инжир, грецкие орехи).
      3. Медикаментозная терапия:
      С целью улучшения мозгового кровообращения:
      #
      Rp.: Sol. Cavintoni 0,5 % - 2 ml
      D.t.d. № 20 in ampull.
      S. По 4 мл в/в капельно медленно. Содержимое 2-х ампул (20 мл) предварительно развести в 200 мл 0,9 % раствора NaCl.
      С целью улучшения интегративной деятельности мозга и консолидации памяти, улучшения процессов обучения, восстановления и стабилизации нарушенных функций мозга:

      #
      Rp.: Tab. Pyracetami 0,2 in obd. № 120
      D.S.: По 2 таб. 3 раза в день. Курс лечения – 3 мес, затем перерыв – 6 нед. , повторный курс.
      #
      Витаминотерапия:
      Rp.: Sol. Pyrydoxini hydrochloridi 5 % - 1 ml
      D.t.d. № 10 in ampull.
      S.: По 2 мл в/м.
      Экспертиза
      Трудовая экспертиза: больная трудоспособна, рекомендуется работа, не связанная с умственным трудом.
      Судебно – психическая экспертиза: признана вменяемой.
      Эпикриз
      Германович Инесса Владимировна,11 лет, поступила в Республиканскую Психиатрическую Больницу 9.09.10. Жалобы самостоятельно не предъявляла; со слов сопровождающего: на отставание в развитии от сверстников, раздражительность, плохую речь. Из анамнеза жизни (со слов сопровождающего): Наследственность психопатологически не отягощена. Возраст матери во время зачатия 22 года, Возраст отца 24 года. Не исключается алкогольная интоксикация у матери в момент зачатия. Какая по счету беременность, как протекала, течение родов не знает. В 2000 г. родителей лишили родительских прав и девочка была отправлена в Рузаевский детский дошкольный дом. С первого класса была переведена в Инсарскую вспомогательную школу. Учиться любит, но прилежанием не отличаестся. Плохо дается математика, нравится русский и литература. Оценка по поведению-3. Принимала участие в художественной самодеятельности.
      Раздражительна, легко возбудима, эмоционально лабильна. Недисциплинированность и конфликтность сочетается с недостаточностью критики к собственной личности и своим поступкам, что указывает на неуравновешенность процессов возбуждения и торможения. Анамнез заболевания (со слов сопровождающего): Является подопечной Инсарской вспомогательной школы-интерната. Успеваемость слабая. По характеру капризна, упряма. Неоднократно находилась на лечении в Республиканской Психиатрической Больнице с нарушением поведения. Последняя выписка из Республиканской Клинической Больницы в 2009 году с улучшением. Поддерживающее лечение не принимала. На уроках отвлекаема, неусидчивая. Со школьной программой справляется с трудом, вступает в конфликты с учителями, на замечания не реагирует. Поступила на повторный курс лечения в Республиканскую Психиатрическую Больницу. Данные психопатологического исследования: Внимание неустойчиво, быстро отвлекается на внешние раздражители. Концентрация внимания снижена во времени. Уровень самооценки снижен. Интеллект низкий. Установок на будущее нет. Кругозор не широк. Мышление незначительно замедлено по темпу, с признаками конкретности. Навязчивые, сверхценные, бредовые идеи отсутствуют. Бреда нет. Раздражительна, легко возбудима, эмоционально лабильна.
      Двигательно расторможена, бегает по кабинету. Фон настроения неустойчивый, склонна к раздражительности. Во время беседы отвлекаема, вертится на стуле. Неусидчива. Эмоции подвижны.
      Заключение по экспериментально-психологического исследования: : внимание снижено, неустойчиво, отвлекается на внешние раздражители, концентрация внимания непродолжительна по времени; способность к комбинаторике снижена; мышление замедлено по темпу, с признаками конкретности; абстрагирование недостаточно развито; объем памяти снижен – 6 ЕД; при сравнении двух понятий выделяет малозначимые признаки.
      Данные логопедического обследования: В контакт вступает по вопросам. Словарный запас бедный. Запас школьных знаний мал. На письме дисграфия. Текст пересказывает с помощью наводящих вопросов. Артикуляция вялая. Звукопроизношение нарушено. Фонематический слух снижен. Таблицу умножения знает слабо. Внимание не устойчиво. Двигательно расторможена. Эмоционально- волевая незрелость. Познавательная деятельность снижена. Заключение: Речевое недоразвитие при интеллектуальной недостаточности.
      Назначено лечение: Медико – педагогические мероприятия. Диетотерапия: высококалорийное, регулярное питание с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, а также с высоким содержанием калия (изюм, инжир, грецкие орехи).
      Медикаментозная терапия:
      С целью улучшения мозгового кровообращения:
      #
      Rp.: Sol. Cavintoni 0,5 % - 2 ml
      D.t.d. № 20 in ampull.
      S. По 4 мл в/в капельно медленно. Содержимое 2-х ампул (20 мл) предварительно развести в 200 мл 0,9 % раствора NaCl.

      #
      Rp.: Tab. Pyracetami 0,2 in obd. № 120
      D.S.: По 2 таб. 3 раза в день. Курс лечения – 3 мес, затем перерыв – 6 нед. , повторный курс.
      Витаминотерапия:
      Rp.: Sol. Pyrydoxini hydrochloridi 5 % - 1 ml
      D.t.d. № 10 in ampull.
      S.: По 2 мл в/м.
      Трудовая экспертиза: больная трудоспособна, рекомендуется работа, не связанная с умственным трудом.
      Судебно – психическая экспертиза: признана вменяемой.


      Список использованной литературы:
      1. Н.Н. Иванцев, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина. Психиатрия и Наркология. 2006г.
      2.Н.Е. Бачериков. Клиническая психиатрия. 1989г.
      3.В.В.Ковалев. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей. 2000г.
      4.Г.К. Ушаков. Детская психиатрия. 2008 г.

      История болезни психиатрии олигофрения
      Вы не зарегистрированы. Зарегистрироваться.

        Гости не могут просматривать скрытый текст, не имеют доступа к видео, уникальным файлам, а также другой эксклюзивной информацией. Для получения доступа необходимо зарегистрироваться

        Список литературы по олигофрении Курации по олигофрении История болезни олигофрения История болезни олигофрении анамнез жищни
         
        Нравится



        ,